La Dra. Izaskun Zeberio, hematóloga, adscrita al Hospital Universitario Donostia en Donostia‑San Sebastián, España, reflexiona sobre una cuestión clave y presenta un caso clínico: ¿cuál es el impacto de los anticuerpos monoclonales dirigidos a CD-19 en el panorama terapéutico del LDCBG en R/R?

La experta comenta lo siguiente:

Se trata del caso de una paciente con linfoma difuso de células B grandes que se presentó en estadio avanzado y logró una remisión completa tras recibir seis ciclos de R-CHOP. Lamentablemente, 18 meses después de concluir el tratamiento, acude por notar adenopatías; los análisis muestran elevación de LDH y el PET confirma una recaída, la cual se valida mediante estudio anatomopatológico.

En este tipo de linfoma, la mayoría de los pacientes se curan con la primera línea de tratamiento basada en R-CHOP; sin embargo, aproximadamente un 10% son refractarios desde el inicio y entre un 20 y 30% presentan recaídas posteriores.

Se reconoce que el intervalo hasta la progresión constituye el principal factor pronóstico en pacientes con recaída, quienes suelen ser candidatos a un tratamiento de rescate con inmunoquimioterapia. Aquellos con enfermedad refractaria desde el inicio o con recaídas tempranas enfrentan un pronóstico particularmente desfavorable.

El enfoque terapéutico del linfoma difuso de células B grandes ha evolucionado. Actualmente, uno de los principales criterios para decidir el tratamiento es la duración de la respuesta inicial. En pacientes con recaída temprana (dentro de los primeros 12 meses) o con enfermedad primariamente refractaria, si se considera que pueden tolerar la toxicidad del tratamiento y se cuenta con acceso, la terapia con células CAR-T representa la mejor opción.

En casos de recaída tardía, se evalúa la posibilidad de realizar un trasplante, dependiendo de la elegibilidad del paciente. Sin embargo, muchos pacientes en recaída no serán aptos ni para CAR-T ni para trasplante, y en ellos, la combinación de tafasitamab con lenalidomida se presenta como una alternativa terapéutica relevante. Esta indicación se basa en los resultados del estudio fase II L-MIND, que incluyó pacientes con linfoma difuso de células B grandes en recaída, con hasta tres líneas previas de tratamiento; el 18% eran refractarios primarios, y en aproximadamente la mitad, esta combinación se utilizó como segunda línea.¹

La tasa de respuesta alcanza el 60%, con un 40% de remisiones completas. Las respuestas suelen observarse de forma temprana, desde el segundo mes, y la mediana para lograr una remisión completa es de 8 meses. Por lo tanto, en los pacientes que no respondan, esta falta de respuesta se detectará rápidamente. ¹

En el seguimiento a cinco años publicado, se observa la posibilidad de una meseta en la curva de supervivencia, de igual manera alcanzar la remisión completa es especialmente importante, ya que los pacientes que no lo logran tienden a progresar rápidamente. Además, cuando se utiliza esta combinación terapéutica, es fundamental considerar que la lenalidomida amplifica el efecto de tafasitamab, por lo que su administración temprana es clave. En segunda línea, las tasas de remisión completa pueden alcanzar hasta el 52%, lo que se traduce en una mejora significativa en la supervivencia libre de progresión.

El estudio incluyó un análisis por subgrupos que mostró beneficios con esta combinación en todos los grupos analizados. Sin embargo, los mayores beneficios se observaron en pacientes con enfermedad no bulky, bajo IPI, tratados en segunda línea y con recaída tardía.

En España, también se han evaluado datos de vida real en pacientes tratados fuera de ensayos clínicos, observándose que hasta un 42% logran remisiones completas. La edad y la presencia de comorbilidades no parecen afectar la eficacia del tratamiento, pero sí lo hacen factores como la ausencia de alteraciones del tipo double hit, el uso precoz del tratamiento (en primera o segunda recaída) y un buen estado funcional del paciente.

Por ello, es fundamental identificar a estos pacientes a tiempo y tratarlos de forma temprana para maximizar la eficacia de esta combinación.

También se ha observado que la intensidad de la dosis de lenalidomida administrada durante el primer año en combinación con tafasitamab tiene un impacto relevante en los resultados. Por ello, es fundamental realizar un seguimiento estrecho del paciente, ajustar la dosis de lenalidomida únicamente cuando sea estrictamente necesario y manejar adecuadamente la toxicidad hematológica por ejemplo, con el uso de factores de crecimiento para evitar reducciones innecesarias de dosis que puedan comprometer la eficacia del tratamiento combinado.

Este tratamiento está planteado para administrarse hasta que ocurra progresión de la enfermedad o haya intolerancia. Sin embargo, hay pacientes que lo han interrumpido pese a estar en respuesta. En el estudio L-MIND, 26 pacientes suspendieron el tratamiento y algunos de ellos lograron mantener la respuesta tras la discontinuación.

En el caso de nuestra paciente, quien presentó una recaída a los 18 meses de la primera línea y alcanzó una remisión completa con la combinación, decidió dejar el tratamiento después de dos años, expresando su deseo de retomar su vida. Hasta el momento han transcurrido 10 meses desde la suspensión del tratamiento y la paciente continúa en remisión completa. ¹

Referencia:

1.Duell J, Abrisqueta P, Andre M, Gaidano G, Gonzales-Barca E, Jurczak W, Kalakonda N, et al. Tafasitamab for patients with relapsed or refractory diffuse large B-cell lymphoma: final 5-year efficacy and safety findings in the phase II L-MIND study. Haematologica. 2024 Feb 1;109(2):553–566. doi:10.3324/haematol.2023.283480.

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