La selección y secuenciación terapéutica en la leucemia linfocítica crónica (LLC) deben individualizarse según las comorbilidades, el riesgo cardiovascular, las preferencias del paciente y la presencia de intolerancia o progresión a inhibidores covalentes de BTK, considerando alternativas como los inhibidores no covalentes de BTK y los esquemas basados en BCL-2b 

El Dr. Javier Pinilla-Ibarz, hematólogo adscrito a la División de Hematología Maligna en el Centro Oncológico e Instituto de Investigación H. Lee Moffitt, en Tampa, Florida, Estados Unidos, nos habla sobre el tratamiento actual de la LLC, con énfasis en el uso y la secuenciación de los inhibidores de BTK. 

El experto comenta lo siguiente: 

Es cierto que estos medicamentos llevan más de 10 años en nuestra práctica clínica y, por ello, muchos de nuestros pacientes reciben este tipo de tratamiento en primera o segunda línea. Sin embargo, sabemos que, a medida que hemos ido abandonando la quimioterapia, que era un tratamiento de duración limitada, y tras la incorporación de los inhibidores de los BTK, también disponemos de otras modalidades terapéuticas de duración limitada como son las combinaciones de inhibidores de BTK más inhibidores de BCL-2 o BCL-2 más anticuerpos monoclonales o incluso inhibidores de BTK más anticuerpos monoclonales. 

Uno de los retos clínicos consiste en determinar cómo secuenciar los tratamientos. También es importante conocer qué desean los pacientes y qué tipo de terapia resulta más conveniente para ellos, porque, en principio no disponemos de datos que demuestren que un tratamiento de primera línea sea mejor que otro, es decir, un tratamiento de duración limitada frente a un tratamiento hasta la progresión. Sin embargo, sabemos que las comorbilidades del paciente, los problemas cardiovasculares u otras afecciones que el paciente pueden llevarnos a elegir una u otra terapia. Esto también resulta relevante en los pacientes de alto riesgo. 

En la práctica clínica, tenemos muchos pacientes que reciben inhibidores de BTK desde hace varios años y sabemos que en la realidad algunos pacientes no los toleran por problemas cardiovasculares u otros tipos de toxicidad. Nos referimos a los inhibidores de BTK, tanto a los de primera generación como a los de segunda generación que se asocian con menos efectos adversos cardiovasculares. Sin embargo, sabemos que cuando estos pacientes suspenden los inhibidores de BTK por intolerancia o progresión, necesitan otras alternativas terapéuticas, entre ellas, otras alternativas como son los inhibidores no covalentes de BTK o inhibidores de BCL-2 con anticuerpos monoclonales. 

Es importante distinguir entre los casos en los que un paciente es intolerante a un medicamento y puede responder a otro, y aquellos en los que la enfermedad progresa porque los pacientes que están en tratamiento con inhibidores covalentes de BTK en muchos casos (al menos en la mitad) presentan progresión con mutaciones en la cisteína 481, que es el sitio al que se unen los inhibidores covalentes de BTK, es decir, cuando existen mutaciones en este residuo, estos inhibidores pueden perder eficacia.  

En estos casos, las alternativas disponibles, como he mencionado, son los inhibidores no covalentes de BTK que no requieren este residuo y pueden producir una respuesta favorable cuando la enfermedad progresa o son intolerantes a los inhibidores covalentes. 

También existen otras alternativas, como los inhibidores del BCL-2 y los anticuerpos monoclonales. En estos casos, analizamos cuál es la mejor terapia para cada paciente. Este es, en términos generales, el panorama actual del tratamiento y la secuenciación terapéutica en los pacientes tratados con inhibidores de BTK. 

En general, es importante reevaluar el perfil del paciente, revisar qué problemas de comorbilidades o factores de riesgo cardiovascular presenta y qué preferencias y antecedentes terapéuticos pueden ayudarnos a elegir la mejor terapia para cada paciente en cada situación, no solo en primera línea, sino también en segunda y tercera línea etapas en la que los pacientes tendrán menos alternativas terapéuticas aunque actualmente existen otras estrategias que todavía no están aprobadas, pero se encuentran en desarrollo como los inhibidores de BTK mediante la degradación de esta enzima y otras estrategias que conoceremos en los próximos años.  

Es decir que el panorama terapéutico de la LLC es cada vez más complejo, pero, al mismo tiempo, cuenta con medicamentos cada vez más eficaces que permitirán mantener a nuestros pacientes en remisión y con una buena calidad de vida durante muchos años.  

Descubra más y regístrese aquí: Lilly 360

Referencia:

Este contenido se basa en la interpretación crítica de la evidencia científica disponible, así como en la experiencia clínica del o los ponentes como profesionales de la salud en instituciones de referencia.
Para profundizar en los conceptos discutidos, se recomienda al profesional de la salud consultar literatura científica vigente, guías clínicas internacionales у la normatividad aplicable en su país.

Gracias al apoyo educativo sin restricciones de Eli Lilly México.