La progresión tras osimertinib en cáncer de pulmón con mutación EGFR requiere una evaluación oportuna del perfil del paciente para no perder la oportunidad de ofrecer tratamientos como la combinación de quimioterapia y amivantamab, que ha demostrado beneficios significativos en el estudio MARIPOSA-2

El Dr. Jorge Arturo Alatorre, oncólogo médico adscrito al Centro Médico ABC en la Ciudad de México, México, en conjunto con el Dr. Manuel Cobo, oncólogo torácico del Hospital Regional Universitario de Málaga, España, nos hablan sobre el abordaje clínico en pacientes con cáncer de pulmón con mutaciones en EGFR que progresan tras tratamiento con osimertinib, destacando la importancia de diferenciar los patrones de progresión y actuar oportunamente con opciones terapéuticas emergentes.

Los expertos comentan lo siguiente:

Dr. Alatorre: Hoy vamos a hablar sobre el manejo de pacientes con mutaciones comunes en EGFR, en quienes el tratamiento inicial con osimertinib ha sido todo un éxito. Sin embargo, como sabemos, con el tiempo —una mediana de entre 14 y 21 meses, dependiendo de diversos factores— los pacientes progresan. Me gustaría preguntarte, Manuel, cómo debemos tratar a esos pacientes que progresan. Sabemos que hay casos de oligoprogresión y otros con una progresión diferente. Entonces, ¿cómo debemos atender a estos pacientes con mutaciones en EGFR que progresan?

Dr. Cobo: Bueno, creo que primero debemos considerar ciertos factores basales que son fundamentales para definir el pronóstico y decidir qué hacer en el momento de la progresión. Estos incluyen características del paciente, como la edad, el estado general, comorbilidades e incluso qué tipo de polifarmacia tiene. Pero también debemos tener en cuenta factores biológicos: no es lo mismo una mutación en el exón 19 que en el 21, ni si existen co-mutaciones o criterios de mal pronóstico como metástasis cerebrales o hepáticas. El perfil de progresión puede ser muy variable, al igual que el beneficio obtenido con osimertinib.

Y claro, en el momento de la progresión, esto cambia según ese perfil. A veces, la progresión es más lenta, localizada e indolente, y otras veces es más agresiva, sistémica y con peor pronóstico.

Dr. Alatorre: Es un punto clave. A veces, especialmente si no tratamos cáncer de pulmón con frecuencia, intentamos extender el uso de osimertinib con tratamientos locales, sin estar del todo familiarizados con las nuevas opciones como las que ofrece el estudio MARIPOSA-2. Esto puede llevar a que perdamos tiempo valioso, sobre todo porque necesitamos que el paciente conserve un buen estado funcional. Entonces, ¿qué tan rápido debemos actuar con una segunda línea? ¿Qué tan importante es intervenir a tiempo?

Dr. Cobo: De nuevo, hay que valorar determinados perfiles del paciente. Aunque no hay estudios aleatorizados que lo confirmen, las guías clínicas —y la práctica habitual— respaldan tratar de forma local y continuar con osimertinib si la progresión es de una única localización, como en una oligoprogresión de una o dos localizaciones, y si esta es lenta. Esto puede ser razonable en pacientes mayores o con comorbilidades. Pero si dejamos avanzar una clonalidad de resistencia al fármaco, podríamos llevar al paciente a una progresión sintomática grave y perder la oportunidad de aplicar una segunda línea que sí podría generar un beneficio y por lo tanto es una pérdida de oportunidad.

Dr. Alatorre: ¿Qué opciones tenemos a la progresión de osimertinib cuando damos un tratamiento sistémico?

Dr. Cobo: Hasta ahora, el estándar era la quimioterapia basada en platino. Es una opción con limitaciones, y aunque se considera estándar, no existen estudios aleatorizados específicos para esta situación. Sin embargo, hoy contamos con nuevas alternativas que muestran beneficios importantes en los principales objetivos clínicos. La combinación de quimioterapia con amivantamab, como se evidenció en el estudio MARIPOSA-2, ha demostrado que tiene un beneficio claro y cuantioso en supervivencia libre de progresión, una reducción del evento, tanto de progresión como de mortalidad de más de un 50%, con lo cual es una oportunidad.

Si intentamos “estirar el chicle” y retrasar esta oportunidad de tratamiento, corremos el riesgo de que el paciente ya no esté en condiciones de recibirla, y eso sería una pérdida clara de oportunidad terapéutica.

Referencia:

Passaro A, Wang J, Wang Y y cols. Amivantamab plus chemotherapy with and without lazertinib in EGFR-mutant advanced NSCLC after disease progression on osimertinib: primary results from the phase III MARIPOSA-2 study. Ann Oncol. 2024 Jan;35(1):77-90.  doi: 10.1016/j.annonc.2023.10.117.

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