Mediante un caso clínico con mutación EGFR L858R, cómo la combinación de osimertinib y quimioterapia basada en el estudio FLAURA-2 puede mejorar la respuesta y el control de la enfermedad en pacientes con cáncer de pulmón avanzado, incluso en subgrupos de peor pronóstico

El Dr. Luis Antonio Cabrera Miranda, oncólogo médico y especialista en oncología torácica del INCan en la Ciudad de México, presenta un caso clínico de cáncer de pulmón con mutación EGFR L858R, tratado con la estrategia combinada del protocolo FLAURA-2.

El experto comenta lo siguiente:

Las mutaciones de EGFR se dividen en comunes y no comunes. Entre las comunes, la deleción del exón 19 y la mutación L858R representan casi el noventa por ciento de los casos.

Aunque las mutaciones de deleción del exón 19 y L858R son consideran comunes, en EGFR presentan diferencias clínicas y biológicas importantes. Por ejemplo, los pacientes con la deleción suelen ser más jóvenes y presentan una mayor tasa de mutación T790M al progresar con TKIs de primera generación.

En comparación, la mutación L858R se asocia con menor frecuencia de T790M a la progresión. Además, muestra una mayor predilección por metástasis en el sistema nervioso central, lo que implica un reto clínico relevante.

Diversos estudios han mostrado que, aunque tanto la deleción del exón 19, al igual que la mutación L858R, responden a inhibidores de EGFR, los resultados no son iguales. La supervivencia libre de progresión y la supervivencia global son consistentemente mayores en pacientes con deleción del exón 19. En contraste, L858R presenta un control de la enfermedad más breve y un menor beneficio en términos de supervivencia global.

Nuestra paciente es una mujer de 36 años, sin antecedentes de tabaquismo, con antecedentes familiares de cáncer de pulmón, renal y tumores ginecológicos. Sin otras comorbilidades relevantes.

En mayo de 2024, presenta cefalea con características de alarma “bandera roja”. La tomografía de cráneo muestra una lesión frontal izquierda de gran tamaño. En la resonancia magnética se confirman dos lesiones: una frontal izquierda y otra occipital derecha, ambas compatibles con metástasis.

En el estudio PET-CT se realizó una biopsia abierta con craneotomía el 24 de noviembre. El resultado histológico confirma un adenocarcinoma metastásico con inmunohistoquímica positiva para CK7, TTF-1 y napsina A, compatible con tumor primario pulmonar.

El PET-CT reveló múltiples metástasis óseas y carcinomatosis linfangítica, lo que confirmó una enfermedad avanzada. En el estudio de secuenciación genómica se identificó la mutación EGFR L858R.

La paciente recibió radioterapia holocraneal del 4 al 15 de enero de 2025 y, el 25 de enero, inició osimertinib en combinación con carboplatino y pemetrexed, de acuerdo con la estrategia FLAURA-2.

Como efectos adversos presentó exantema y diarrea de grado 2, ambas manejables.

En abril, la resonancia magnética de control muestra una reducción clara de las lesiones craneales y el PET-CT, posterior a cuatro ciclos de tratamiento, evidencia una respuesta metabólica parcial y desaparición de la actividad ósea, sin progresión en otros sitios.

Actualmente, la paciente permanece en fase de mantenimiento con pemetrexed y osimertinib, con buena tolerancia al tratamiento y sin nuevos eventos adversos relevantes.

Estos resultados son consistentes con el estudio FLAURA-2, que evaluó la combinación de osimertinib más quimioterapia en primera línea en pacientes con mutación EGFR. El estudio demostró no solo una mejoría significativa en la supervivencia libre de progresión frente a osimertinib en monoterapia, sino también beneficio en pacientes con mutación L858R, un subgrupo históricamente considerado de peor pronóstico.

En conclusión, la mutación EGFR L858R, aunque frecuente, se asocia con un menor beneficio con TKIs en monoterapia y con un pronóstico menos favorable que la deleción del exón 19. En este caso, la estrategia combinada con osimertinib y quimioterapia permitió obtener una respuesta clínica y radiológica significativa, con una toxicidad manejable.

La evidencia del estudio FLAURA-2 respalda este abordaje incluso en subgrupos de pacientes de peor pronóstico, como aquellos con la mutación L858R.

Referencia:

Jänne, P. A., Planchard, D., Kobayashi, K., y cols. (2025). Survival with osimertinib plus chemotherapy in EGFR-mutated advanced NSCLC. The New England Journal of Medicine. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2510308.

Este contenido se basa en la interpretación crítica de la evidencia científica disponible, así como en la experiencia clínica del o los ponentes como profesionales de la salud en instituciones de referencia.

Para profundizar en los conceptos discutidos, se recomienda al profesional de la salud consultar literatura científica vigente, guías clínicas internacionales y la normatividad aplicable en su país.

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