La Dra. Ana Valenzuela, oncóloga médica adscrita al Hospital Médica Sur en la Ciudad de México, aborda en el siguiente video las consideraciones prácticas sobre el manejo del paciente con carcinoma hepatocelular (CHC).
A la experta se le plantearon tres preguntas, a las cuales respondió con base en la literatura disponible y su experiencia clínica:
1. ¿Qué función tiene la endoscopía en los pacientes con carcinoma hepatocelular?1-5
Una opción terapéutica actualmente disponible para el tratamiento del carcinoma hepatocelular avanzado no resecable es la combinación de atezolizumab con bevacizumab. El sangrado, especialmente el de origen gastrointestinal, constituye una complicación reconocida del uso de anticuerpos dirigidos contra el factor de crecimiento endotelial vascular. Para reducir este riesgo, se aplican criterios de exclusión generales, como evitar el uso del tratamiento en pacientes con antecedentes de sangrado reciente.
En el caso de los pacientes con cirrosis hepática e hipertensión portal, existe un riesgo específico de sangrado asociado a la presencia de várices esofágicas. Aunque este riesgo está presente tanto en pacientes con cirrosis con o sin carcinoma hepatocelular, aquellos con CHC que presentan invasión vascular podrían representar una población con un riesgo aún mayor de sangrado variceal.
Desde las primeras etapas del desarrollo clínico de esta combinación, se reconoció la importancia de reducir el riesgo de sangrado variceal en esta población particular. En consecuencia, se ampliaron los criterios de inclusión y exclusión del estudio. En el estudio pivotal IMbrave150, se requirió que todos los pacientes se sometieran previamente a una endoscopia digestiva alta con el fin de detectar la presencia de várices esofágicas. Además, se excluyó del ensayo a aquellos con enfermedad variceal no tratada o con un riesgo elevado de sangrado.
Cuando se respetan los criterios establecidos, la incidencia de complicaciones graves relacionadas con el sangrado gastrointestinal, y en especial con el sangrado variceal, es baja. En el estudio, los eventos hemorrágicos fueron más frecuentes en el grupo que recibió la combinación de atezolizumab y bevacizumab en comparación con el brazo de sorafenib (25% vs. 17%); específicamente, el sangrado gastrointestinal ocurrió en el 7% vs. 4.5% y el sangrado variceal agudo en el 2.4% vs. 0.6%, respectivamente.
En conclusión, con el fin de garantizar una selección y profilaxis adecuadas, la realización de una endoscopia digestiva alta es obligatoria en todos los pacientes considerados candidatos para esta combinación terapéutica. Aquellos en quienes se detecte enfermedad variceal, independientemente de su tamaño, deben recibir tratamiento conforme a las prácticas locales antes de iniciar la terapia.
Por otro lado, las combinaciones basadas en doble inmunoterapia (anti-PD-L1 junto con anti-CTLA-4) no se asocian con un incremento del riesgo de sangrado y podrían representar una alternativa terapéutica adecuada para pacientes con antecedentes de sangrado variceal o con alto riesgo de presentarlo.
2.¿Qué estrategias de manejo pueden reducir la probabilidad del deterioro de estado funcional y la calidad de vida en pacientes con carcinoma hepatocelular? 6-9
En un contexto complejo, en el que existen múltiples combinaciones terapéuticas efectivas, los desenlaces oncológicos tradicionales como la supervivencia global y la supervivencia libre de progresión pueden no reflejar por completo el valor real de las distintas alternativas de tratamiento. La evaluación de la calidad de vida relacionada con la salud reportada por los propios pacientes se posiciona, por tanto, como un desenlace oncológico esencial y complementario.
Un metanálisis que incluyó nueve ensayos clínicos aleatorizados con más de 6,000 pacientes, en los cuales se evaluó el tiempo hasta el deterioro de la calidad de vida, demostró que la inmunoterapia, tanto en monoterapia como en combinación, ofrece mejores resultados que cualquier inhibidor de tirosina cinasa. Si bien se debe tener precaución al interpretar comparaciones indirectas, la combinación de atezolizumab y bevacizumab mostró un desempeño superior en esta evaluación en comparación con otras estrategias basadas en inmunoterapia.
Si esta observación llegara a confirmarse en estudios prospectivos comparativos, podrían considerarse varias explicaciones. Por un lado, los principales efectos adversos asociados con bevacizumab suelen ser asintomáticos como la hipertensión y la proteinuria, mientras que los eventos graves, como el sangrado, son infrecuentes en una población adecuadamente seleccionada. Por otro lado, las combinaciones de inmunoterapia se asocian con una mayor incidencia de eventos inmunomediados, los cuales pueden incrementar la carga sintomática de la enfermedad y la necesidad de emplear corticosteroides.
Finalmente, es posible que, aunque los esquemas con doble inmunoterapia sean efectivos, su mecanismo de acción sea más lento y menos predecible en comparación con la combinación de inmunoterapia con un agente anti-VEGF. Esta diferencia podría traducirse en un mejor control temprano de los síntomas y una mayor preservación de la calidad de vida con la combinación que incluye el componente anti-VEGF.
3.¿La etiología de la hepatopatía en los pacientes con carcinoma hepatocelular influye en la selección de la terapia? 10-11
En resumen, la respuesta es no: la elección de la terapia sistémica no debe basarse en la etiología. Hasta el momento, ningún patrón consistente ha sido identificado ni con los inhibidores de tirosina cinasa ni con los regímenes que incluyen inmunoterapia.
La posibilidad de que la etiología pudiera influir en la respuesta a las combinaciones terapéuticas que incluyen inmunoterapia se planteó por primera vez en el análisis de subgrupos del estudio IMbrave150, donde, de forma teórica, no se observó un beneficio estadísticamente significativo en los pacientes con etiología no viral. No obstante, estos hallazgos deben interpretarse con cautela, ya que solo generan hipótesis que requieren ser evaluadas prospectivamente para confirmar o descartar dicha asociación.
Hasta la fecha, se han reportado al menos siete ensayos clínicos aleatorizados y controlados que han contribuido a esclarecer esta cuestión. Los resultados del metanálisis más reciente demostraron un beneficio estadísticamente significativo de la inmunoterapia en combinación, independientemente de la etiología subyacente.
Además, la falta de una diferenciación clara entre las distintas etiologías no virales dificulta la interpretación de los resultados. En la práctica clínica, es común que un mismo paciente presente múltiples factores etiológicos, situación que debe considerarse cuidadosamente en el diseño de futuros estudios.
Referencias:
Gracias al apoyo educativo sin restricciones de Roche México.
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