La inmunoterapia cobra relevancia en el tratamiento de primera línea del cáncer de endometrio, especialmente en pacientes con deficiencia en la reparación de errores de emparejamiento (dMMR). Destaca la importancia de las pruebas moleculares tempranas (dMMR, p53 y POL ε) para identificar candidatas, personalizar el tratamiento y evitar terapias innecesariamente tóxicas

La Dra. Carolina Blanco, oncóloga médica del Centro Médico ABC en la Ciudad de México, en conjunto con la Dra. Shibani Nicum, oncóloga médica del University College London en Reino, Unido nos hablan sobre el manejo y el tratamiento del cáncer de endometrio.

Las expertas nos comentan lo siguiente:

Dra. Shibani: Creo que la forma más sencilla de abordarlo es centrarnos en el tratamiento de primera línea y preguntarnos: ¿qué pacientes podrían beneficiarse potencialmente de la inmunoterapia? Los aspectos más relevantes a considerar provienen de los dos estudios clave en este entorno: RUBY y GY018, este último con pembrolizumab. [1,2]

Ambos estudios se centraron en mujeres con cáncer de endometrio avanzado, es decir, en etapas III y IV, así como en aquellas con enfermedad recurrente. Estas últimas podían haber sido diagnosticadas en cualquier etapa inicial, pero al presentar una recaída, se consideraban candidatas potenciales para recibir inmunoterapia. [1,2]

Lo que se observó fue que el grado de beneficio difería entre los distintos subgrupos de pacientes, por lo que resulta fundamental identificar el estado de reparación de errores de emparejamiento. El mayor beneficio se presentó en las pacientes con deficiencia en la reparación de errores de emparejamiento (dMMR). Por ello, las mujeres con enfermedad avanzada o recurrente que presentan esta alteración deberían ser consideradas para recibir inmunoterapia en combinación con quimioterapia a base de carboplatino y paclitaxel. [1,2,3]

Dra. Blanco: De acuerdo con esto, ¿se debería considerar la inmunoterapia en el entorno de primera línea?

Dra. Shibani: Bueno, creo que al comenzar a incorporar la inmunoterapia, habrá dos grupos principales de pacientes: por un lado, aquellas que, sin importar la etapa inicial del diagnóstico, presentan una recaída, y en esos casos es fundamental realizar pruebas de reparación de errores de emparejamiento si aún no se han hecho, para determinar si pueden ser candidatas al tratamiento. Además, es probable que inicialmente exista un grupo considerable de pacientes en recaída que se beneficiaría especialmente de la evaluación de este biomarcador. [3]

Sin embargo, a medida que esto se consolide como una práctica rutinaria, espero que en uno o dos años ocurra algo similar a lo que vemos en el Reino Unido, donde ya estamos tratando a muchas pacientes en el entorno de primera línea, en lugar de esperar hasta que se presente una recaída. [3]

Dra. Blanco: En el contexto del Reino Unido y siguiendo las recomendaciones del NICE, ¿cómo imagina que evolucionará el uso de la inmunoterapia en los próximos dos o tres años?

Dra. Shibani: Por supuesto. Tal como mencionas, en el Reino Unido, las guías del NICE establecen de manera muy precisa cómo y cuándo deben utilizarse los tratamientos dentro del Servicio Nacional de Salud (NHS). En este contexto, contamos con acceso a dostarlimab, respaldado por los resultados del estudio RUBY, para el tratamiento de pacientes con cáncer de endometrio que presentan deficiencia en la reparación de errores de emparejamiento (dMMR). [1,3,4]

Siempre iniciamos el tratamiento en combinación con quimioterapia. Comenzamos con el primer ciclo de quimioterapia, administrado cada tres semanas, y luego pasamos a un esquema de mantenimiento cada seis semanas. Generalmente, el tratamiento se mantiene durante tres años, salvo en los casos en que la paciente presente progresión de la enfermedad o efectos secundarios significativos, situaciones en las que se suspende antes. Sin embargo, en las pacientes que toleran bien la terapia, mantienen el beneficio clínico y no han progresado, continuamos el tratamiento por todo el periodo de tres años. [3,4]

Dra. Blanco: ¿Qué consejo le gustaría compartir para mejorar el manejo y tratamiento de nuestras pacientes?

Dra. Shibani: Bueno, creo que la clave está en resaltar la importancia de realizar las pruebas. Es fundamental analizar las biopsias, ya que de esa manera obtenemos toda la información necesaria, especialmente considerando que las evaluaciones actuales están directamente orientadas a la práctica clínica. [3,5,6]

La deficiencia en la reparación de errores de emparejamiento (dMMR) es relevante para el acceso a ciertos tratamientos, pero resulta aún más crucial conocer el estado del gen p53, ya que este factor determina un riesgo más alto, incluso en pacientes con enfermedad en etapa I, que pueden reclasificarse en función de este hallazgo. Además, es importante considerar las pruebas de mutación en POL ε: cuanto antes se realicen, mejor, ya que la presencia de una mutación en POL ε tiene un valor pronóstico superior, incluso al del estado de p53.

Este grupo de pacientes podría evitar la toxicidad asociada a los tratamientos adyuvantes, un punto especialmente relevante dado que, como mencionabas, estos tratamientos suelen implicar efectos secundarios significativos. [5,6]

Si tuviera que destacar un solo aspecto, diría que lo más importante es realizar pruebas a todas las pacientes, hacerlo de forma temprana y utilizando las muestras de biopsia. Sabemos que en esa etapa la fijación del tejido es más adecuada, lo que permite obtener resultados rápidos, y así, como oncólogos, contamos con la información necesaria para planificar las terapias posteriores de manera más precisa. [3,5,6]

Referencias:

1.Mirza MR;N Engl J Med;2023;388;2145-2158

2.Supplementary -Eskander RN; NEJM;2023;1-33

3.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology – Uterine Neoplasms Version 3.2025 — March 7, 2025

4.Jemperli® (Dostarlimab) Solución – IPPA / EMA – 07 Diciembre 2023 Actualización: 27 Marzo 2024

5.Luchini C;Annals of Oncology;2019;30;1232-1243

6.Concin N;European Society of Pathology;2025;1-155

Gracias al apoyo educativo sin restricciones de GlaxoSmithKline México.