Reevaluar FLT3 en cada recaída permite identificar candidatos a gilteritinib, que en el estudio ADMIRAL incrementó la supervivencia global de 5.6 a 9.3 meses, redujo el riesgo de muerte en un 36% y duplicó la tasa de remisión completa (34.0% vs. 15.3%) frente a quimioterapia de rescate 

El Dr. Juan Luis Ontiveros, hematólogo del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, en la Clínica de Leucemias Agudas de la Ciudad de México, comparte su perspectiva sobre la dinámica de FLT3 en la leucemia mieloide aguda (LMA), la importancia de su evaluación en los momentos clave de la enfermedad y el beneficio clínico de gilteritinib, respaldado por los resultados del estudio ADMIRAL. 

El experto comenta lo siguiente:  

La LMA es una enfermedad caracterizada por una profunda heterogeneidad genética y una evolución clonal constante. Las mutaciones de FLT3 son las más frecuentes y se presentan en aproximadamente el 30% de los casos de LMA de nuevo diagnóstico. [1] 

Un concepto fundamental de la LMA en recaída es la evolución clonal. Una mutación de FLT3 que tal vez no era detectable al momento del diagnóstico puede emerger o volverse dominante durante la recaída debido a la presión ejercida por la quimioterapia intensiva. [1] 

De hecho, los datos agrupados de múltiples estudios demuestran que casi el 20% de los pacientes con LMA experimentan un cambio en su estado mutacional; es decir, adquieren una nueva mutación de FLT3 o pierden una que era detectable previamente al momento de la recaída. [1] 

Por esta razón, la determinación del estado mutacional de FLT3 no debe considerarse un evento único. Es un imperativo clínico volver a evaluarlo siempre que el paciente presente una recaída o refractariedad al tratamiento. Identificar estas mutaciones oportunamente es lo que permite ofrecer intervenciones dirigidas con terapias de rescate. [1] 

Ahora, ¿qué ocurre durante una remisión de la enfermedad? En los subgrupos de alto riesgo de recaída, como aquellos con mutaciones de FLT3, las evaluaciones de la enfermedad medible residual (EMR) juegan un papel crítico. De acuerdo con la reciente actualización de 2025 del documento de consenso de la European LeukemiaNet, se recomienda monitorizar FLT3-ITD como EMR utilizando técnicas altamente sensibles. [2] 

Específicamente, se sugiere el uso de secuenciación de nueva generación ultrasensible o UHS-NGS, después de dos ciclos de quimioterapia y antes de un trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos. [2] 

Sin embargo, sabemos que el acceso a estas técnicas moleculares ultrasensibles y sus requerimientos, como la entrada de al menos 500 nanogramos de ADN, puede ser un reto en la práctica diaria. [2] 

Si no se cuenta con esta tecnología, podemos evaluar la EMR durante la remisión; sin embargo, es fundamental siempre tener un seguimiento estrecho clínico y hematológico del paciente para evaluar inmediatamente FLT3 ante la menor sospecha de recaída. [2] 

La identificación de la mutación en la recaída tiene un propósito terapéutico. El estudio fase III ADMIRAL evaluó el uso de gilteritinib, un inhibidor oral altamente selectivo y potente de FLT3, frente a quimioterapia de rescate o convencional en pacientes con LMA con mutaciones de FLT3 en recaída o refractaria. [3] 

Los resultados de este estudio establecieron un nuevo estándar. La supervivencia global fue significativamente superior en el grupo de gilteritinib, con 9.3 meses frente a 5.6 meses en el brazo de quimioterapia, lo que representa una reducción del riesgo de muerte del 36%. [3] 

Aunado a esto, el seguimiento a largo plazo de este estudio confirmó que el beneficio se sostiene. Las tasas de supervivencia estimada a dos años fueron del 20.6% con gilteritinib, frente a un 14.2% con quimioterapia. [4] 

El impacto en las respuestas también fue contundente. La tasa de remisión completa combinada con remisión completa con recuperación hematológica incompleta fue más del doble con gilteritinib, con 34%, contra 15.3% en el brazo de quimioterapia de rescate. [3] 

Esto demuestra que, al evaluar e intervenir con un agente dirigido adecuado, logramos rescatar a pacientes que históricamente tenían un pronóstico adverso. 

A modo de conclusión, el panorama de la LMA exige una práctica clínica sumamente dinámica. Debemos reevaluar siempre FLT3 en el momento de la recaída y esforzarnos por monitorear la EMR con técnicas sensibles durante la remisión o, en su defecto, llevar un seguimiento clínico estrecho. 

Encontrar la mutación de FLT3 nos abre una puerta a utilizar terapias como gilteritinib, brindando a nuestros pacientes beneficios clínicos reales, sostenidos y demostrados en supervivencia. 

Referencias: 

1. Daver, N., Schlenk, R. F., Russell, N. H., & Levis, M. J. (2019). Targeting FLT3 mutations in AML: Review of current knowledge and evidence. Leukemia, 33(2), 299-312. https://doi.org/10.1038/s41375-018-0357-9 
2. Cloos, J., Valk, P. J. M., Thiede, C., Döhner, K., Roboz, G. J., Wood, B. L., et al. (2026). 2025 update on MRD in acute myeloid leukemia: A consensus document from the ELN-DAVID MRD Working Party. Blood, 147(11), 1147-1167.
3. Perl, A. E., Martinelli, G., Cortes, J. E., Neubauer, A., Berman, E., Paolini, S., et al. (2019). Gilteritinib or chemotherapy for relapsed or refractory FLT3-mutated AML. The New England Journal of Medicine, 381(18), 1728-1740. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1902688.
4. Perl, A. E., Larson, R. A., Podoltsev, N. A., Strickland, S., Wang, E. S., Atallah, E., et al. (2022). Follow-up of patients with R/R FLT3-mutation-positive AML treated with gilteritinib in the phase 3 ADMIRAL trial. Blood, 139(23), 3366-3375. 

Gracias al apoyo educativo sin restricciones de Astellas México.