La identificación oportuna del paciente con esclerosis múltiple de alto riesgo exige iniciar desde el diagnóstico con terapias de alta eficacia para prevenir la acumulación de discapacidad a largo plazo 

La Dra. Verónica Rivas Alonso, presidenta de MEXCTRIMS (2025-2027) y coordinadora de la Clínica de Enfermedades Desmielinizantes del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía (INNN) en la Ciudad de México, abordó la identificación temprana de los pacientes de alto riesgo con esclerosis múltiple y la relevancia de este abordaje en la estrategia terapéutica.

A la experta se le hicieron tres preguntas, a las cuales, con base en la evidencia y su experiencia clínica, determinó lo siguiente:

1. ¿Qué características clínicas identifican a un paciente con esclerosis múltiple de mayor riesgo desde el diagnóstico? 

La identificación de pacientes de alto riesgo desde el inicio es compleja debido a la diversidad de análisis publicados, pero existen factores clínicos y demográficos clave que predicen una forma más agresiva de la enfermedad.

Entre los factores clínicos se encuentran el inicio con signos piramidales o brotes graves y multifocales, la presencia de afección motora, cerebelosa, cognitiva o de esfínteres desde el diagnóstico, la ocurrencia de recaídas frecuentes (dos o más en un año) con recuperación mala o incompleta, alcanzar una escala de discapacidad (EDSS) de 3 o más en el primer año de evolución, así como manifestar un comportamiento o forma progresiva de la enfermedad.

Asimismo, destacan variables demográficas y de comorbilidad como el ser hombre (sexo biológico masculino), haber debutado a más de 40 años de edad, pertenecer a una etnia no caucásica, presentar deterioro cognitivo temprano o contar con comorbilidades asociadas como diabetes, hipertensión u otras enfermedades inmunológicas.

Evaluar en conjunto todas estas herramientas y variables desde un primer momento es fundamental para prever el comportamiento agresivo del paciente.

2. ¿Qué hallazgos radiológicos sugieren una mayor probabilidad de progresión o acumulación de discapacidad? 

Una alta actividad radiológica en la resonancia magnética tiene un peso determinante en la predicción de progresión. En muchos casos se presenta una disociación clínico-radiológica, donde pacientes sin antecedente de múltiples recaídas o con baja discapacidad muestran una elevada carga lesional en las imágenes.

De acuerdo con análisis, como los realizados para las guías de MEXCTRIMS, entre los marcadores radiológicos de forma altamente activa o de mal pronóstico destacan: presentar 20 o más lesiones en la resonancia inicial; la presencia de dos o más lesiones que captan medio de contraste (al inicio o en el seguimiento); la pérdida de volumen cerebral (atrofia) global o segmentaria (como en el tálamo, estructura que predice discapacidad a mediano y largo plazo); el predominio de lesiones infratentoriales o medulares; y la presencia de “hoyos negros” en las secuencias de imagen.

Igualmente, la reducción del grosor medular predice acumulación de discapacidad. A nivel avanzado o de investigación, mediante espectroscopía se han identificado alteraciones en los picos de N-acetilaspartato en áreas sin lesiones visibles (sustancia blanca aparentemente anormal que ya presenta disfunción). Todos estos hallazgos constituyen herramientas clave para confirmar una forma altamente activa o agresiva de la esclerosis múltiple.

3. Una vez identificado un paciente de alto riesgo, ¿cómo debería influir esta información en la estrategia terapéutica? 

La identificación del paciente de alto riesgo es una parte fundamental en la toma de decisiones clínicas. Mantener a un paciente libre de actividad de la enfermedad durante los primeros años del tratamiento tiene un valor predictivo positivo muy alto para evitar el acúmulo de discapacidad en los siguientes 10 años, lo cual modifica drásticamente su calidad de vida a largo plazo.

Por ello, la estrategia radica en utilizar fármacos de la mejor eficacia posible desde el inicio. Siguiendo las guías internacionales y de MEXCTRIMS, ningún paciente debería recibir un tratamiento de baja eficacia, salvo por motivos específicos de seguridad. Mientras que en pacientes sin factores de mal pronóstico identificables se podría considerar iniciar con terapias de moderada eficacia, aquellos clasificados con factores de mal pronóstico deben recibir tratamientos de alta eficacia desde el principio.

Adicionalmente, estos pacientes requieren un esquema de seguimiento y monitoreo más estricto para corroborar de forma rigurosa la No Evidencia de Actividad de la Enfermedad (NEDA) en la mayor cantidad de parámetros evaluables.

Referencia:

Este contenido se basa en la interpretación crítica de la evidencia científica disponible, así como en la experiencia clínica del o los ponentes como profesionales de la salud en instituciones de referencia.
Para profundizar en los conceptos discutidos, se recomienda al profesional de la salud consultar literatura científica vigente, guías clínicas internacionales y la normatividad aplicable en su país.

Gracias al apoyo educativo sin restricciones de Novartis México.