Los expertos destacan la importancia de la evaluación basal, el monitoreo constante, la educación del paciente y el manejo multidisciplinario para prevenir y tratar la neumonitis asociada a trastuzumab deruxtecan, enfatizando el diagnóstico temprano, el uso oportuno y prolongado de corticoides y estrategias adaptadas a recursos limitados, como la radiografía de tórax basal

El Dr. Fernando Petracci, oncólogo médico, jefe de oncología de la Clínica San Camilo en Buenos Aires, Argentina, en conjunto con la Dra. Mónica Meneses, adscrita al Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán y el Dr. Jerónimo Rodríguez adjunto al Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias ambos en Ciudad de México nos hablan de HER2-positivo en tumores sólidos: redefiniendo el paradigma biomarcador-dirigido.

Dr. Petracci: La primera pregunta es para Mónica: ¿qué estrategias emplea para manejar los eventos adversos asociados a T-DXd, como la enfermedad pulmonar intersticial, en pacientes con cáncer gástrico?

Dra. Meneses: Efectivamente, es fundamental realizar esta evaluación en todos los pacientes que van a iniciar tratamiento con trastuzumab deruxtecan. Debemos llevar a cabo una valoración basal completa, incluyendo una historia clínica detallada para identificar factores de riesgo que puedan predisponer al desarrollo de enfermedad pulmonar intersticial. Entre ellos, se encuentran deterioro de la función renal, comorbilidades pulmonares graves, antecedente importante de tabaquismo o una saturación de oxígeno basalmente baja.

Todos estos son factores que debemos considerar para evaluar el riesgo-beneficio de que el paciente reciba este tratamiento. Además, es recomendable que todos los pacientes cuenten, idealmente de forma basal, con una tomografía de tórax de alta resolución. Una vez iniciado el tratamiento, es fundamental mantener un monitoreo constante. La educación del paciente también es clave: debemos informarles sobre los posibles síntomas respiratorios que podrían indicar enfermedad pulmonar intersticial. Ante la sospecha de neumonitis, se debe suspender de inmediato el tratamiento con trastuzumab deruxtecan y, según la gradación del evento, manejarlo conforme a las recomendaciones de las guías clínicas correspondientes.

Dr. Petracci: Mónica, muchas gracias por tu opinión. Considero que esto también aplica en el cáncer de mama, donde aproximadamente entre el 10 y el 12% de los pacientes desarrollan algún evento inflamatorio pulmonar, la mayoría de ellos de forma asintomática, correspondiente al grado 1.

Considero que seguimos las mismas guías para el manejo multidisciplinario, que incluyen la educación del paciente, la suspensión del tratamiento, la valoración del uso de corticoides y la interconsulta con un neumólogo especializado en toxicidad pulmonar inducida por fármacos oncológicos. En general, todos nos ajustamos a estos lineamientos.

Pasamos a Jerónimo y me gustaría saber, en base a los estudios pivotales, en base a su experiencia, ¿qué otras recomendaciones podría darnos respecto al diagnóstico oportuno y al abordaje de la neumonitis en pacientes del escenario con cáncer de pulmón?

Dr. Rodríguez: Un gusto estar con ustedes. Yo daría tres recomendaciones. La primera es no dudar en considerar el diagnóstico cuando el paciente presenta síntomas, empeora su oxigenación, tiene tos o cualquier molestia relacionada con el aparato respiratorio; siempre debemos pensar en la posibilidad de una neumonitis.

Cabe recordar que, con trastuzumab deruxtecan, alrededor del 5% de los pacientes desarrollan neumonitis; si bien no todos los casos son graves, es fundamental no dudar y procurar un diagnóstico lo más temprano posible.

La segunda recomendación que daría es el uso temprano de esteroides, especialmente a partir de neumonitis grado 2, ya que puede salvar vidas y detener la progresión, favoreciendo la mejoría del paciente. Además, sabemos que su administración no solo debe ser temprana, sino también posiblemente más prolongada de lo habitual, evitando suspenderlos antes de que el paciente se recupere por completo.

La tercera recomendación, especialmente para países latinoamericanos donde el acceso a una tomografía sobre todo en instituciones públicas no es tan sencillo, es realizar una radiografía de tórax antes de iniciar el tratamiento con trastuzumab deruxtecan.

Porque, al contar con una radiografía de tórax basal, en caso de que el paciente presente síntomas, puedes repetir el estudio, compararlo y llegar a un diagnóstico temprano sin tener que esperar por una tomografía. Por supuesto, esto no reemplaza la necesidad de realizar la tomografía, pero sí es una estrategia útil para orientar el diagnóstico de forma más rápida.

Dr. Petracci: Muchas gracias a ambos por sus percepciones, opiniones y por compartir sus experiencias. Considero que los mensajes clave serían: la educación del paciente; el manejo multidisciplinario con la participación del neumonólogo y el infectólogo; seguir el protocolo inicial hasta adquirir nuestra propia curva de aprendizaje sobre la frecuencia adecuada para realizar tomografías de pulmón sin contraste, con el fin de detectar neumonitis grado 1 asintomática; y asegurar un manejo temprano y coordinado. Además, destacar el uso de corticoides, ya sea por vía oral o endovenosa.

Referencia:

Swain, S. M., Nishino, M., Lancaster, L. H., Li, B. T., Nicholson, A. G., Bartholmai, B. J., Naidoo, J., Schumacher-Wulf, E., Shitara, K., Tsurutani, J., Conte, P., Kato, T., André, F., & Powell, C. A. (2022). Multidisciplinary clinical guidance on trastuzumab deruxtecan (T-DXd)–related interstitial lung disease/pneumonitis—Focus on proactive monitoring, diagnosis, and management. Cancer Treatment Reviews, 106, 102378. https://doi.org/10.1016/j.ctrv.2022.102378.

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Este contenido se basa en la interpretación crítica de la evidencia científica disponible, así como en la experiencia clínica del o los ponentes como profesionales de la salud en instituciones de referencia. Para profundizar en los conceptos discutidos, se recomienda al profesional de la salud consultar literatura científica vigente, guías clínicas internacionales y la normatividad aplicable en su país.