El Dr. Fernando Pérez Zincer, hematólogo adscrito al Centro Médico ABC en la Ciudad de México, nos habla sobre los inhibidores de tirosina cinasa como clave en el tratamiento de la LMA FLT3+.

El experto comenta lo siguiente:

Este espacio está destinado al análisis de los avances más recientes en la ciencia con un enfoque en la leucemia mielógena aguda FLT3 positiva. Llevaremos a cabo una comparación indirecta de distintos estudios. Aunque este enfoque no es el más sólido desde una perspectiva estadística, es ampliamente valorado por los expertos ya que facilita la extrapolación de opciones de tratamiento para nuestros pacientes.

Se realizará el análisis de tres estudios con diseños similares sobre el tratamiento de esta patología con mutación FLT3 positiva. Cabe destacar que aproximadamente el 34% de los pacientes presentan la mutación FLT3, que puede manifestarse como una duplicación en ITD o como una mutación puntual en el aminoácido 835 TKD. Este gen, localizado en el cromosoma 13, desempeña un papel clave en la maduración, replicación y posterior transducción de la serie mieloide.

Ahora bien, el primer estudio a revisar es un ensayo clínico de fase II realizado en el MD Anderson, que incluyó 22 pacientes con leucemia mielógena aguda en líneas subsecuentes de tratamiento. De estos, el 45% tenía FLT3-ITD, el 32% FLT3-TKD y el resto presentaba ambas mutaciones. Se les administró una combinación de azacitidina, venetoclax y gilteritinib, logrando una disminución en la tasa de enfermedad tras el primer ciclo. Los resultados reflejaron una tasa de respuesta compuesta del 73%, con 18 pacientes alcanzando remisión completa, un 27% con enfermedad mínima residual negativa y una mediana de supervivencia global de 5.8 meses. No obstante, un aspecto a considerar en este estudio fue la toxicidad hematológica que ocasionó interrupciones o retrasos en los ciclos de quimioterapia.¹

El segundo estudio es un ensayo de fase Ib, multicéntrico (NCT03625505), publicado en el Journal of Clinical Oncology en 2022 por Naval Daver y Alexander Perl. En este estudio no aleatorizado participaron 61 pacientes con leucemia mielógena aguda refractaria con recurrencia FLT3 positiva, tras el fracaso a la primera línea de tratamiento. Los pacientes recibieron gilteritinib (120 mg) y venetoclax (400 mg) vía oral, logrando una tasa de respuesta compuesta del 75%, con un 18% alcanzando remisión completa y 53% en estado morfológico libre de enfermedad. La mediana de supervivencia global fue de 10.6 meses en pacientes sin exposición previa a inhibidores de FLT3 y de 9.6 meses en aquellos tratados previamente con estos fármacos. Los eventos adversos más frecuentes fueron citopenias hematológicas, lo que requirió reducción de dosis en el 51% de los pacientes que recibieron venetoclax y en el 38% de los que recibieron gilteritinib.^²

Por último, se hizo la revisión del estudio ADMIRAL, un ensayo fase III, aleatorizado y multicéntrico, publicado en The New England Journal of Medicine en 2019. En este estudio participaron 371 pacientes mayores de 18 años con leucemia mielógena aguda FLT3 positiva en recaída o refractaria tras uno o dos ciclos de quimioterapia. La mediana de edad fue de 62 años, y los pacientes fueron asignados a recibir gilteritinib 120 mg diarios en el grupo experimental, mientras que el grupo de control recibió quimioterapia de rescate, ya sea de alta o menor intensidad. Se reportaron tasas de respuesta completa del 54.3%, con una recuperación hematológica completa en el 21.1% y remisión sin recuperación hematológica en el 34%. La mediana de tiempo hasta la respuesta fue de 2.3 meses. La mediana de supervivencia global fue de 9.3 meses en el grupo con gilteritinib frente a 5.6 meses en el grupo control. Los efectos adversos más comunes fueron citopenias y elevación de transaminasas hepáticas.^³

A través de esta comparación indirecta de estudios que incluyen gilteritinib, se reafirma su papel como una opción terapéutica eficaz para pacientes con leucemia mielógena aguda FLT3 en recaída o refractaria, demostrando una mejora significativa en la supervivencia global y en las tasas de respuesta, con un perfil de seguridad manejable. Estos hallazgos están respaldados por guías internacionales como la NCCN 2025. Sin embargo, es crucial continuar desarrollando estudios aleatorizados para ampliar las opciones terapéuticas disponibles y mejorar el manejo de esta enfermedad en poblaciones específicas.

Referencias:

1. Nicholas J. Short et al., Azacitidine, Venetoclax, and Gilteritinib in Newly Diagnosed and Relapsed or Refractory FLT3-Mutated AML. JCO 42, 1499-1508(2024).
2. Naval Daver et al., Venetoclax Plus Gilteritinib for FLT3-Mutated Relapsed/Refractory Acute Myeloid Leukemia. JCO 40, 4048-4059(2022).
3. Perl AE, Martinelli G, Cortes JE, Neubauer A, Berman E, Paolini S, Montesinos P, Baer MR, Larson RA, Ustun C, Fabbiano F, Erba HP, Di Stasi A, Stuart R, Olin R, Kasner M, Ciceri F, Chou WC, Podoltsev N, Recher C, Yokoyama H, Hosono N, Yoon SS, Lee JH, Pardee T, Fathi AT, Liu C, Hasabou N, Liu X, Bahceci E, Levis MJ. Gilteritinib or Chemotherapy for Relapsed or Refractory FLT3-Mutated AML. N Engl J Med. 2019 Oct 31;381(18):1728-1740. doi: 10.1056/NEJMoa1902688. Erratum in: N Engl J Med. 2022 May 12;386(19):1868. doi: 10.1056/NEJMx220003. PMID: 31665578.

Gracias al apoyo educativo de Astellas México.