El análisis de los estudios KEYNOTE-590 y KEYNOTE-181 confirma que la determinación del CPS desde el diagnóstico es clave para optimizar el uso de pembrolizumab, logrando una mayor supervivencia y una mejor calidad de vida en primera y segunda línea

La Dra. Mónica Meneses, oncóloga médica, adscrita al Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán en la Ciudad de México, nos comenta sobre el tratamiento del carcinoma de esófago avanzado, el cual ha experimentado un cambio de paradigma.

La experta comenta lo siguiente:

Por mucho tiempo, el uso de quimioterapia con platino representó la única alternativa terapéutica para estos pacientes, aunque con desenlaces clínicos discretos. En la actualidad, la inmunoterapia se ha posicionado firmemente como el esquema de elección. A continuación, analizaremos la información fundamental de dos ensayos clínicos de gran relevancia para la práctica oncológica: el protocolo KEYNOTE-590 enfocado en el escenario de primera línea y el protocolo KEYNOTE-181 dirigido a quienes presentan progresión de la enfermedad. Revisemos la evidencia disponible.

Comenzando con el tratamiento inicial, el ensayo KEYNOTE-590, un estudio fase III que incluyó a 749 sujetos, analizó el impacto de incorporar pembrolizumab al esquema convencional de quimioterapia. Los datos evidenciaron una ventaja contundente en la supervivencia global, con un beneficio más marcado en ciertas poblaciones de pacientes. En el subgrupo con una puntuación CPS ≥10, la mediana de supervivencia global se extendió a 13.9 meses en comparación con los 8.8 meses observados en el brazo de control, lo que equivale a un hazard ratio de 0.57 y una disminución en la probabilidad de fallecimiento del 43%. Por otra parte, en los casos de carcinoma escamoso, la mediana registrada fue de 12.6 meses frente a 9.8 meses, reportando un hazard ratio de 0.72. Asimismo, en la totalidad de la población aleatorizada se constató una ganancia significativa en supervivencia, siendo de 12.4 meses ante 9.8 meses, con un hazard ratio de 0.73.[1]

Respecto a la supervivencia libre de progresión en la población con CPS ≥10, se documentó un beneficio de 7.5 meses en contraste con los 5.5 meses del comparador. Un punto crucial fue que el perfil de toxicidad resultó controlable, reportándose efectos adversos de grado 3 o más en el 72% de los casos, un porcentaje bastante similar al 68% que experimentó el grupo asignado únicamente a quimioterapia.[1]

Pasando al panorama de la segunda línea de tratamiento, si no se administró inmunoterapia al inicio, los hallazgos del ensayo KEYNOTE-181 abren la oportunidad de emplearla como rescate tras el fracaso de la quimioterapia previa. Cabe mencionar que el impacto clínico más robusto se consigue en la primera línea y está estrechamente ligado a la puntuación del CPS. El estudio KEYNOTE-181 confrontó a pembrolizumab contra la quimioterapia seleccionada por el médico tratante (pudiendo ser paclitaxel, docetaxel o irinotecán) en una muestra de 628 pacientes que ya mostraban progresión tumoral.[2]

En este contexto, la cuantificación del biomarcador PD-L1 cobra una relevancia fundamental. En los enfermos con un CPS ≥10, pembrolizumab alcanzó una mediana de supervivencia global de 9.3 meses comparado con los 6.7 meses de la quimioterapia tradicional, arrojando un hazard ratio de 0.69. Además, el porcentaje de pacientes vivos a los 12 meses se duplicó al utilizar la inmunoterapia, elevándose del 20% al 43%. A la par de estos parámetros de eficacia, destaca el perfil de seguridad del fármaco.[2]

Las complicaciones de grado 3 a 5 se presentaron únicamente en el 18.2% de los individuos que recibieron pembrolizumab, a diferencia del 40.9% documentado en el grupo de quimioterapia. Este factor representa un elemento diferenciador muy valioso para preservar la calidad de vida de un paciente que ya se ha sometido a una línea previa de tratamiento oncológico.[2]

En conclusión, el sustento científico es contundente. Para la primera línea, combinar pembrolizumab con quimioterapia prolonga la supervivencia global más allá del tipo histológico, obteniéndose el mayor rendimiento clínico en aquellos con un CPS ≥10.[1] En el escenario de segunda línea, pembrolizumab en monoterapia surge como una opción terapéutica superior y notablemente menos tóxica para los pacientes que expresan niveles elevados de PD-L1.[2]

Estos resultados reafirman la trascendencia de ejercer una oncología de precisión, donde contar con el resultado del CPS desde el momento del diagnóstico resulta indispensable para estructurar un plan de tratamiento a la medida.

Referencias:

1. Sun, J. M., Shen, L., Shah, M. A., y cols. (2021). Pembrolizumab más quimioterapia versus quimioterapia sola como tratamiento de primera línea del cáncer esofágico avanzado (KEYNOTE-590): un estudio fase 3 aleatorizado, controlado con placebo. The Lancet, 398(10302), 759-771. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01234-4.771.

2. Kojima, T., Shah, M. A., Muro, K., François, E., Adenis, A., Hsu, C. H., Doi, T., et al. (2020). Estudio fase III aleatorizado KEYNOTE-181 de pembrolizumab versus quimioterapia en cáncer esofágico avanzado. Journal of Clinical Oncology, 38(35), 4138–4148. https://doi.org/10.1200/JCO.20.01888.

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