A diferencia del cáncer de mama, HER2/ERBB2 en pulmón presenta un comportamiento único: predominan las mutaciones puntuales del exón 20, que solo pueden detectarse mediante un abordaje molecular basado en NGS, convirtiendo la secuenciación y la interpretación experta en pasos clave para acceder a terapias dirigidas y a decisiones de alto impacto clínico
La Dra. Yolanda Bautista, oncóloga médica adscrita al IMSS y al Hospital Ángeles Metropolitano, junto con la Dra. Melania Abreu, genetista de Genos Médica y de la Clínica del Cáncer Hereditario del Centro Médico ABC, Observatorio, ambas en la Ciudad de México, nos hablan de la importancia del abordaje molecular en el cáncer de pulmón, particularmente en la evaluación de HER2 y sus diferentes alteraciones.
Las expertas comentan lo siguiente:
Dra. Bautista: Sin duda alguna, para nosotros ya es una necesidad contar con la combinación y un buen trabajo multidisciplinario. Quisiera platicar con ella un poco acerca de que estamos acostumbrados a ver, en cáncer de mama, la sobreexpresión de HER2, pero en pulmón es completamente una situación distinta. ¿Cómo podríamos recomendar el estudio de HER2? ¿Se tendría que realizar una prueba como NGS de forma inicial?
Dra. Abreu: Sí, son muy buenas preguntas, doctora. En realidad, las diferentes alteraciones que podemos encontrar en HER2 son tres.1
La primera es que podemos encontrar variantes puntuales; estas representan aproximadamente el 3% de todos los pacientes. Las variantes puntuales generalmente son de ganancia de función, se encuentran preferentemente en el exón 20 y afectan a una región específica que va del 772 al 780. Hay una mutación puntual que es la más frecuente, observada en aproximadamente el 70% de los casos.2
Después, podemos encontrar la sobreexpresión de HER2, que es clásica y similar a lo que ocurre en cáncer de mama; la cual se diagnostica mediante inmunohistoquímica y requiere tres cruces positivas para considerarse positiva. También podemos tener una amplificación de HER2; normalmente lo vemos mediante FISH, aunque también puede identificarse mediante secuenciación de nueva generación. En esta amplificación se evalúa la proporción entre los núcleos y las señales de HER2 para poder llamarla positiva. Estas son, en general, las variantes. Hay que recordar que lo más importante y accionable, cuando hablamos de cáncer de pulmón, son las variantes puntuales.1
Dra. Bautista: Por supuesto, muy interesante todo esto. Otra duda adicional: en ocasiones, esto puede realizarse mediante biopsia líquida o mediante tejido. ¿Podrían considerarse equiparables? ¿Es suficiente contar únicamente con biopsia líquida o tendríamos que tener los resultados de las dos?
Dra. Abreu: Siempre que elijamos una prueba, si tenemos la oportunidad de realizar ambas, siempre debemos optar por tejido, porque el tejido va a estar seleccionado por patología; ya que se obtiene una mayor concentración de células tumorales. Entonces, siempre preferir el tejido.
Sin embargo, el tejido en pulmón se acaba o a veces no lo tenemos disponible; entonces, cuando no lo tenemos disponible, en segunda línea podríamos utilizar la biopsia líquida. No solo podemos usar la biopsia líquida para NGS, sino que también puede emplearse biopsia líquida para mutaciones puntuales.
Sin embargo, las recomendaciones ya indican que un abordaje molecular integral o ampliado permite analizar muchos biomarcadores que, en este caso, en pulmón ya tenemos más de nueve accionables.
Dra. Bautista: Totalmente de acuerdo. Y otra cosa, doctora: cuando nos llega el reporte y, muchas veces, vuelvo al mismo ejemplo de cáncer de mama, vemos la sobreexpresión expresada en 1, 2, 3 cruces. Sin embargo, en pulmón se reporta de otra manera. Platíquenos al respecto.
Dra. Abreu: Sí, en pulmón podemos encontrar variantes en el gen ERBB2, que es el nombre oficial del gen, o también pueden aparecer reportadas como HER2. Por lo tanto, debemos revisar las notas o detalles del reporte.
Otra cosa importante es que, en estudios previos realizados en tejido, no necesariamente HER2, antes de 2023, era considerado un biomarcador para pulmón. Entonces puede ser que sí se haya realizado el estudio, y necesitamos revisar las notas o comentarios secundarios para saber si efectivamente se evaluó.
Dra. Bautista: Otro aspecto importante: en ocasiones, la cantidad de muestras que tenemos… desafortunadamente no siempre contamos con una muestra de tejido suficiente. ¿Cuál sería la cantidad mínima requerida para realizar una prueba de este tipo?
Dra. Abreu: Sí, normalmente en tumores sólidos se recomienda que tengamos al menos un 30% de contenido tumoral, y en pulmón podemos aceptar un poco menos, entre 15% y 20%.
Sin embargo, siempre hay que priorizar no emplear el tejido en otros biomarcadores ni en un exceso de inmunohistoquímica, sino usarlo para las dos principales utilidades, que en este caso serían PD-L1 y el estudio molecular mediante NGS.
Dra. Bautista: Sin duda, todo esto es importante para nosotros en la aplicación de tratamientos, como nuevos tratamientos disponibles. ¿Usted considera que, de alguna manera, en la expresión de HER2 existen variantes que puedan clasificarse en los tres grupos, o solamente se considera uno de ellos? ¿Cómo funciona esto, doctora?
Dra. Abreu: Lo que se ha reportado con mayor frecuencia es que, en los adenocarcinomas, lo más frecuente es que, si tenemos variantes en HER2, van a ser mutaciones puntuales. Entonces, estas son las más relevantes.
Podemos tener concomitantemente sobreexpresión o amplificación; sin embargo, cuando existe una clara sobreexpresión, los porcentajes de que tengan tres cruces son muy bajos. De igual forma, las amplificaciones no se evalúan necesariamente de forma rutinaria, porque todavía estas indicaciones son relativamente recientes. En realidad, debemos enfocarnos en las variantes puntuales.
Dentro de las variantes puntuales, sí recomendaría contar con un patólogo molecular o un genetista que pueda interpretarlas de manera correcta. Si bien las de ganancia de función son muy claras, existen bases de datos en las que podemos confirmar que efectivamente sean de ganancia de función.
Gracias al apoyo educativo sin restricciones de AstraZeneca México.
Referencias:
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