El manejo moderno de la leucemia linfocítica crónica (LLC) exige una planificación estratégica de cada línea de tratamiento: desde el impacto decisivo del perfil biológico (TP53 e IGHV) en la elección inicial, pasando por el balance entre esquemas continuos y de duración fija, hasta la selección de terapias subsecuentes y el uso innovador de inhibidores no covalentes de BTK para superar las mutaciones de resistencia

La Dra. Perla Colunga, hematóloga, investigadora y profesora en el Hospital Universitario de la Universidad Autónoma de Monterrey, Nuevo León, nos habla sobre cómo secuenciar el tratamiento de los pacientes con LLC en la actualidad.

La experta nos comenta lo siguiente:

Antes de elegir cualquier tratamiento en primera línea, necesitamos recordar que todo inicia con la biología de la enfermedad. Conocer el estatus mutacional de IGHV, la presencia de deleción 17p o la mutación de TP53 no solo nos orienta en la primera línea, sino que nos ayuda a definir toda la secuencia.[1-4]

Para la mayoría de los pacientes sin alteración de TP53, hoy tenemos dos grandes estrategias en primera línea. Por un lado, los inhibidores covalentes de BTK de forma continua y en monoterapia, que pueden ofrecer respuestas duraderas y un perfil de seguridad ya conocido. Por otro lado, tenemos las opciones de duración fija: un anti-BCL-2 con un anti-CD20 o la combinación de un inhibidor BTK con un anti-BCL-2.[1-4]

Cuando hay una progresión, la pregunta clave es: ¿qué utilicé antes y por qué falló? Si el paciente recibió un inhibidor de BTK covalente en primera línea, la opción más establecida en segunda línea es utilizar un anti-BCL-2 con anti-CD20, lo cual es una estrategia eficaz y bien respaldada. Si, por el contrario, el paciente recibió primero una estrategia con anti-BCL-2, un inhibidor de BTK es una opción razonable, siempre evaluando el perfil cardiovascular actual del paciente.[1-4]

En resumen, lo que guía la secuencia no solo es el número de línea, sino el mecanismo de acción que utilizamos antes, las comorbilidades del paciente y la disponibilidad real en nuestro contexto.[1-4]

Gracias a las excelentes respuestas con los tratamientos actuales, cada vez vemos más pacientes que sobreviven por tiempos prolongados, que ya han recibido ambas clases terapéuticas y que, aun así, progresan. Es aquí donde la secuencia se vuelve más compleja porque las opciones convencionales se agotan.[1-4]

En este escenario es donde los inhibidores no covalentes de BTK tienen un papel relevante. A diferencia de los covalentes, se unen a BTK de forma no covalente y mantienen actividad incluso cuando aparecen las mutaciones de resistencia más frecuentes. Esto representa una opción real en un escenario donde antes las opciones eran muy limitadas.[1-4]

En la LLC no hay una sola secuencia correcta. Influyen la biología del tumor y el mecanismo de acción de los tratamientos previos. Con las herramientas que tenemos hoy en día, podemos ofrecer a nuestros pacientes una secuencia más larga, más racional y más eficaz.[1-4]

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Referencias:

1. Jain, N., Wierda, W. G., & O’Brien, S. (2024). Chronic lymphocytic leukaemia. The Lancet, 404(10453), 694–706.
2. Soumerai, J. D., Barrientos, J. C., Ahn, I. E., y cols. (2025). Consensus recommendations from the 2024 Lymphoma Research Foundation workshop on treatment selection and sequencing in CLL or SLL. Blood Advances, 9(5), 1213–1229.
3. Wierda, W. G., Siddiqi, T., Kipps, T. J., y cols. (2022). Acalabrutinib versus obinutuzumab plus chlorambucil in treatment-naive chronic lymphocytic leukemia: ELEVATE-TN 4-year follow-up. Blood, 140(Supplement 1).
4. Sharman, J. P., Munir, T., Grosicki, S., y cols. (2025). Phase III trial of pirtobrutinib versus idelalisib/rituximab or bendamustine/rituximab in covalent Bruton tyrosine kinase inhibitor–pretreated chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma (BRUIN CLL-321). Journal of Clinical Oncology, 43(22).

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