El tratamiento neoadyuvante con quimioterapia más nivolumab en cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) mejora la supervivencia, la respuesta patológica y facilita cirugías menos invasiva

El Dr. Eleazar Omar Macedo Pérez, oncólogo médico, director de investigación de oncología en Arké SMO, en conjunto con el Dr. José Francisco Corona Cruz, cirujano oncólogo adscrito a la Unidad Funcional de Oncología Torácica en el Instituto Nacional de Cancerología, ambos de la Ciudad de México, nos comentan sobre los avances en el tratamiento del CPCNP en etapas tempranas.

Los expertos comentan lo siguiente:

Dr. Macedo: Actualmente, tenemos tres enfoques principales para el tratamiento de estos pacientes: adyuvancia, neoadyuvancia y tratamiento perioperatorio. Hoy nos enfocaremos en el tratamiento neoadyuvante, especialmente en el estudio CheckMate-816, que evalúa el uso de tres ciclos de quimioterapia junto con nivolumab antes de la cirugía.¹

Dr. Corona, ¿cuáles considera que son las principales ventajas y desventajas de este enfoque?

Dr. Corona: Gracias, Omar. En mi opinión, son más las ventajas que las desventajas. Para los pacientes, una de las principales ventajas es el control de la enfermedad, lo que impacta tanto en el periodo libre de progresión como en la supervivencia global. Como bien sabemos, en el brazo experimental con nivolumab, se ha demostrado una mejora significativa en la supervivencia.¹

A diferencia de lo que ocurre en los tratamientos adyuvantes, donde no tenemos una enfermedad medible, en este caso tenemos una forma objetiva de evaluar la respuesta en tiempo real durante el tratamiento.

Sabemos que cuanto menor es el porcentaje de tumor residual, o mayor es la respuesta patológica completa, mejor es el pronóstico para los pacientes. Y esto se ha documentado, particularmente en la última actualización del estudio.¹

Desde la perspectiva quirúrgica, los tumores voluminosos o con extensa afectación ganglionar también se benefician, ya que la reducción de la carga tumoral permite realizar resecciones menos extensas. Además, en muchos casos, es posible ofrecer opciones quirúrgicas menos invasivas. También se ha reportado una mayor tasa de resecciones completas (R0) con esta estrategia de quimio-inmunoterapia.²

Creo que la única desventaja es que la cirugía puede ser un poco más desafiante en algunos casos. Sabemos que la dificultad quirúrgica aumenta en comparación con una lobectomía estándar³, pero esto no significa que sea una contraindicación o algo que deba evitar el beneficio de los pacientes que terminan siendo candidatos para esta estrategia. Es simplemente algo que los cirujanos debemos tener en cuenta.

Dr. Macedo: Además creo que es importante recalcar que existe una idea infundada acerca de un potencial de progresión de los pacientes durante esta estrategia neoadyuvante, lo cual claramente no es así³. De hecho, uno de los aspectos positivos de este enfoque neoadyuvante es que los pacientes pueden ingresar a un programa de rehabilitación pulmonar antes de la cirugía, lo que mejora sus condiciones postoperatorias.

Un punto clave es que solo se necesitan tres ciclos de quimioterapia más nivolumab neoadyuvante para lograr un impacto significativo. No solo mejora la supervivencia global, como se ha mostrado en la actualización a cuatro años, donde la supervivencia es del 71% frente al 58% a favor de la inmunoterapia, sino que también uno de cada tres pacientes experimenta respuestas patológicas completas con solo estos tres ciclos de tratamiento.¹

Además, el tratamiento ha demostrado un mayor aclaramiento de DNA tumoral circulante, lo cual también tiene un impacto positivo en la supervivencia global¹, lo que amplía aún más su aplicabilidad, especialmente en países con recursos limitados.

¿Y qué tipo de pacientes serían los más adecuados para este tratamiento neoadyuvante?

Dr. Corona: Antes de hablar de los candidatos, me gustaría reiterar que el temor a la progresión y a la pérdida de la oportunidad curativa es infundado. Sabemos que el 80% de los pacientes que inician este tratamiento terminan siendo candidatos para cirugía. La progresión no es la razón principal por la que los pacientes no completan la cirugía.³

En cuanto a los candidatos, este enfoque está indicado principalmente para pacientes en estadios clínicos II y III, con el mayor beneficio observado en aquellos con enfermedad localmente avanzada². Estos son, de hecho, los casos más complejos, donde el tratamiento multidisciplinario y la colaboración entre los diferentes especialistas es importante para determinar la mejor estrategia terapéutica.

Dr. Macedo: Sí, y creo que también es importante enfatizar que, para que los pacientes se beneficien de estas estrategias de tratamiento neoadyuvante combinadas con cirugía, es crucial fortalecer el enfoque del screening.³

Dr. Corona: Así es, y es importante recalcar que la tomografía de baja dosis para pacientes de alto riesgo ya es una práctica establecida, la cual ha demostrado tener un impacto significativo tanto en la supervivencia como en la detección temprana de tumores.⁴

Referencias:

1. Spicer J, Girard N, Provencio M y cols. Neoadjuvant nivolumab (NIVO) + chemotherapy (chemo) vs chemo in patients (pts) with resectable NSCLC: 4-year update from CheckMate 816. JCO 42, LBA8010-LBA8010(2024). DOI:10.1200/JCO.2024.42.17_suppl.LBA8010.
2. Forde PM, Spicer J, Lu S y cols. Neoadjuvant Nivolumab plus Chemotherapy in Resectable Lung Cancer. N Engl J Med. 2022 May 26;386(21):1973-1985. doi: 10.1056/NEJMoa2202170.
3. Mountzios G, Remón J, Hendriks LEL y cols. Immune-checkpoint inhibition for resectable non-small-cell lung cancer — opportunities and challenges. Nat Rev Clin Oncol. 2023 Oct;20(10):664-677. doi: 10.1038/s41571-023-00794-7
4. Henschke C, Huber R, Jiang L y cols. Perspective on Management of Low-Dose Computed Tomography Findings on Low-Dose Computed Tomography Examinations for Lung Cancer Screening. From the International Association for the Study of Lung Cancer Early Detection and Screening Committee. J Thorac Oncol. 2024 Apr;19(4):565-580. doi: 10.1016/j.jtho.2023.11.013.

Gracias al apoyo educativo sin restricciones de Bristol Myers Squibb México.