FLAURA2: Rompiendo el paradigma de la primera línea en cáncer de pulmón de células no pequeñas EGFRm con un beneficio en supervivencia global de casi un año mediante la combinación de osimertinib y quimioterapia

El Dr. Luis Antonio Lara Mejía, oncólogo médico adscrito al Centro Médico ABC en la Ciudad de México, nos comenta sobre el lugar que ocupa el esquema FLAURA2 en el tratamiento de primera línea de los pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas metastásico con mutaciones sensibles de EGFR.

El experto comenta lo siguiente:

Durante un largo periodo, la monoterapia con osimertinib se consolidó como el estándar de tratamiento debido a su sólida eficacia, perfil de seguridad favorable y destacada penetración en el sistema nervioso central. No obstante, el estudio FLAURA2 ha redefinido este panorama. La conversación actual va más allá de buscar un simple retraso en la progresión; el verdadero reto radica en identificar qué pacientes se benefician de una intensificación del tratamiento desde el inicio para transformar de forma contundente la historia natural de la patología.

Como recordaremos, el ensayo clínico FLAURA2 evaluó la monoterapia con osimertinib frente a su combinación con quimioterapia basada en platino y pemetrexed en esta población con mutaciones de EGFR. El estudio incluyó un grupo con alta carga metastásica: más del 40% presentaba afectación cerebral y un 15%, compromiso hepático. En términos de eficacia, el primer indicador clave fue la supervivencia libre de progresión (SLP), reportando 25.5 meses para el brazo de combinación versus 16.7 meses para la monoterapia. Este beneficio fue respaldado por la revisión central independiente, donde el brazo combinado rozó los 30 meses de SLP.

A pesar de la relevancia de estos datos, el hito más significativo proviene de la reciente actualización de supervivencia global. Esta estrategia no solo posterga la progresión, sino que impacta directamente en la supervivencia del paciente, alcanzando una mediana de 47.5 meses con la combinación frente a los 36 meses observados con la monoterapia; una ganancia neta de casi un año de vida.

En lo que respecta al control a nivel del sistema nervioso central, los pacientes con metástasis basales asignados a la terapia combinada lograron una SLP mediana de 24.9 meses vs 13.8 meses del grupo de osimertinib solo. Si bien este beneficio es clínicamente muy relevante, metodológicamente se debe considerar que el seguimiento radiológico del sistema nervioso central no estuvo formalmente protocolizado en el diseño del estudio.

Por otra parte, es esperado que un esquema intensificado eleve los índices de toxicidad. Los eventos adversos grado 3 o superiores se presentaron en un 70% con la combinación versus un 34% con la monoterapia, registrando una tasa de descontinuación del 12%. Sin embargo, el seguimiento a largo plazo confirma que no existen alertas de seguridad imprevistas, limitándose a los efectos hematológicos y gastrointestinales ya caracterizados para estas terapias.

Finalmente, es crucial reconocer la heterogeneidad biológica entre los pacientes con mutación EGFR. Un análisis exploratorio de ctDNA (ADN tumoral circulante) reveló que la presencia de ctDNA detectable al diagnóstico se asocia con un pronóstico adverso, reduciendo la SLP a solo 13 meses con monoterapia, mientras que el esquema combinado logró mitigar este riesgo manteniendo una SLP de dos años. Aunque estos datos moleculares funcionan como generadores de hipótesis, son herramientas de gran utilidad para la estratificación pronóstica en nuestra práctica oncológica.

El paradigma actual nos exige abandonar el enfoque de “talla única”. El verdadero legado de FLAURA2 no es solo validar la eficacia de una combinación, sino establecer un nuevo punto de partida que nos obliga a perfilar detalladamente las características clínicas y biológicas de cada paciente para ofrecer la mejor estrategia terapéutica desde el primer día.

Referencia:

Planchard, D., Jänne, P. A., Cheng, Y., y cols. (2023). Osimertinib con o sin quimioterapia en CPCNP avanzado con mutación de EGFR. The New England Journal of Medicine, 389(21).

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