El Dr. Luis Lara, oncólogo torácico y coordinador del Centro de Investigación Farmacológica en el Instituto Nacional de Cancerología, nos habla sobre un caso clínico real de una paciente con adenocarcinoma de pulmón con mutación en EGFR.

El experto comenta lo siguiente:

El caso clínico corresponde a una mujer de 57 años, sin antecedentes médicos de importancia. Inició con síntomas respiratorios progresivos: tos y disnea. En octubre del año pasado se diagnosticó mediante una broncoscopia un adenocarcinoma de pulmón.

En la biopsia líquida inicial, dada la carga de enfermedad, se decidió obtener lo antes posible las alteraciones moleculares. El resultado fue que, en el perfil básico, únicamente se reportó un PD-L1 del 100%. Muchos colegas, en este punto, podrían discutir si sería importante iniciar de inmediato un tratamiento con quimioterapia combinada con inmunoterapia, por ejemplo, con pembrolizumab.

Sin embargo, aquí hay dos puntos clave:

1. Clínicamente, la paciente presentaba estridor laríngeo y sibilancias. En la broncoscopía se visualizó una oclusión del 90% en el bronquio principal derecho. Por ello, requirió una intervención inmediata para abrir la vía aérea mediante resección por crioblación.
2. Ampliamos el estudio molecular con un estudio de Next Generation Sequencing (NGS, por sus siglas en inglés), y ahí apareció la clave: encontramos una deleción del exón 19 de EGFR, una de las mutaciones más frecuentes. Esta deleción, que incluía solo 5 aminoácidos, ha demostrado en estudios de cohorte y retrospectivos tener un mejor pronóstico. Sin embargo, en el mismo NGS también detectamos una mutación en TP53 que generaba una proteína truncada.

En los estudios de imagen identificamos metástasis cerebrales: una lesión periventricular y otra parietal derecha como principales. La paciente no tenía síntomas neurológicos; a pesar del edema, recibió esteroides y decidimos iniciar tratamiento con osimertinib y quimioterapia.

¿Por qué un tratamiento combinado? Porque la paciente presentaba enfermedad voluminosa intratorácica, compromiso cerebral y una mutación de alto riesgo (TP53). El objetivo era claro: lograr una respuesta profunda y rápida, retrasar al máximo la progresión y aplazar la aparición de mecanismos de resistencia.

En enero de 2025, la paciente mostró una respuesta muy significativa, con una marcada disminución del metabolismo de la lesión principal. En el último PET, realizado en agosto de este año, prácticamente presenta una respuesta clínica completa: respira sin dificultad, ha recuperado la calidad de vida y se mantiene activa, con adecuada funcionalidad.

Es fundamental también hablar de toxicidad. Después del segundo ciclo presentó fatiga grado 3 y diarrea grado 3 tras el segundo y cuarto ciclo. Desde el primer ciclo se observó toxicidad hematológica: anemia, leucopenia, neutropenia y trombocitopenia. Tras el tercer ciclo apareció neutropenia grado 3, lo que obligó a retrasar una semana el inicio del cuarto ciclo.

Quiero subrayar lo siguiente: al agregar quimioterapia a osimertinib,sin duda aumentamos la probabilidad de toxicidades importantes. Pero también obtenemos respuestas más profundas y duraderas. Nuestro rol como oncólogos es anticipar y mitigar la toxicidad, sin perder de vista la calidad de vida del paciente.

Este caso confirma el valor de la combinación de osimertinib con quimioterapia en primera línea. Con el estudio FLAURA2 no solo logramos una mayor supervivencia libre de progresión, sino que también estamos seguros de que habrá un impacto en la supervivencia global, cuyos resultados conoceremos en el próximo Congreso Mundial de cáncer de pulmón.

Además, estas combinaciones permiten respuestas más duraderas y profundas, así como un mejor control de la enfermedad. En mi práctica, esta experiencia deja un mensaje claro: debemos realizar una secuenciación amplia desde el inicio para contar con toda la información molecular, y considerar terapias combinadas en pacientes de alto riesgo.

El futuro ya está aquí. Depende de nosotros llevarlo a la práctica diaria y ofrecer a nuestros pacientes la mejor oportunidad posible.

Referencia:

Planchard D., Jänne P., Cheng Y., y cols. Osimertinib with or without Chemotherapy in EGFR-Mutated Advanced NSCLC. N Engl J Med 2023;389:1935-1948. DOI: 10.1056/NEJMoa2306434. VOL. 389 NO. 21.

Este contenido se basa en la interpretación crítica de la evidencia científica disponible, así como en la experiencia clínica del o los ponentes como profesionales de la salud en instituciones de referencia.

Para profundizar en los conceptos discutidos, se recomienda al profesional de la salud consultar literatura científica vigente, guías clínicas internacionales y la normatividad aplicable en su país.

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