El mantenimiento postrasplante con inhibidores de tirosina cinasa (ITK) en pacientes con leucemia linfoblástica aguda (LLA) Philadelphia positiva (Ph+) reduce el riesgo de recaída y mejora la supervivencia, especialmente cuando se utiliza ponatinib en casos con riesgo de mutación T315I^1-13

El Dr. Alberto Mario Pereira Garzón, médico internista y hematólogo, Coordinador del Programa de Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos en el Instituto Nacional de Cancerología en Bogotá, Colombia, nos habla sobre el mantenimiento postrasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos con inhibidores de tirosina cinasa (ITK), específicamente en pacientes con leucemia linfoblástica aguda (LLA) Philadelphia positiva (Ph+).

El experto comenta lo siguiente:

Afortunadamente, los desenlaces de los pacientes con LLA Ph+ han ido mejorando a lo largo del tiempo, gracias a la introducción de inhibidores de tirosina cinasa (ITK) cada vez más potentes e, incluso, a la inmunoterapia.¹

Esto ha hecho que las indicaciones de trasplante para estos pacientes se limiten a tres situaciones:^1-4

1. Pacientes que no logran respuesta molecular completa a los tres meses del inicio del tratamiento.
2. Aquellos con perfil IKZF1 plus.
3. Pacientes que presentan recaída molecular.

Entonces, ¿existe indicación para utilizar mantenimiento con ITK postrasplante en pacientes con LLA Ph+?

Realmente no hay muchos datos, pero la evidencia disponible —como algunas series, incluyendo una amplia del registro del EBMT— ha mostrado que los pacientes que recibieron inhibidores de tirosina cinasa postrasplante tuvieron menores tasas de recaída, lo que se tradujo en una mejoría en los desenlaces de supervivencia.⁵

Asimismo, en la serie del MD Anderson se observó que los pacientes que recibían ITK como estrategia de mantenimiento postrasplante presentaban mejores tasas de supervivencia libre de progresión.⁶

¿Qué ITK usar como estrategia de mantenimiento? Lo clásico, y donde existe más evidencia, es el uso de imatinib, un inhibidor de primera generación. Sin embargo, estudios recientes han mostrado que los pacientes que no llegaron al trasplante en primera remisión presentaban peores desenlaces, o bien, los resultados no eran muy buenos, principalmente porque las tasas de recaída seguían siendo muy altas.^7,8

Esto se explica porque aquellos pacientes que llegan al trasplante habiendo fallado previamente con ITK de primera o segunda generación tienen mayor probabilidad de desarrollar la mutación T315I, que confiere resistencia a todos los inhibidores de ambas generaciones.^9-11

Es en este contexto donde surge el papel del ponatinib como estrategia de mantenimiento. Aunque actualmente la información es limitada, y se basa principalmente en series de casos retrospectivas, estas han demostrado que el uso de ponatinib reduce el riesgo de recaída postrasplante, lo que se traduce en mejores tasas de supervivencia.¹²

Además, incluso al comparar ponatinib en uso profiláctico versus una estrategia preventiva anticipada, también se ha observado una mejoría en los desenlaces de supervivencia.¹³

En conclusión, los pacientes con LLA Ph+ que reciben mantenimiento con inhibidores de tirosina cinasa postrasplante tienen mejores desenlaces, principalmente porque recaen menos, lo que se refleja en mayores tasas de supervivencia.

Elegir una estrategia preventiva o profiláctica dependerá de lo que esté disponible en cada centro, especialmente de la forma en que se mide la enfermedad residual, la disponibilidad rápida del medicamento y, por supuesto, del ITK que se elija, lo cual dependerá de la probabilidad de que el paciente presente la mutación T315I.

Referencias:

1. Jabbour E, Haddad FG, Short NJ y Kantarjian H. Treatment of Adults With Philadelphia Chromosome-Positive Acute Lymphoblastic Leukemia-From Intensive Chemotherapy Combinations to Chemotherapy-Free Regimens: A Review. JAMA Oncol. 2022 Sep 1;8(9):1340-1348. doi: 10.1001/jamaoncol.2022.2398.
2. Foà R y Chiaretti S. Philadelphia Chromosome-Positive Acute Lymphoblastic Leukemia. N Engl J Med. 2022 Jun 23;386(25):2399-2411. doi: 10.1056/NEJMra2113347.
3. Ravandi F. How I treat Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia. Blood. 2019 Jan 10;133(2):130-136. doi: 10.1182/blood-2018-08-832105.
4. Foà R. Ph-Positive Acute Lymphoblastic Leukemia – 25 Years of Progress. N Engl J Med. 2025 May 15;392(19):1941-1952. doi: 10.1056/NEJMra2405573.
5. Brissot E, Labopin M, Beckers MM y cols. Tyrosine kinase inhibitors improve long-term outcome of allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for adult patients with Philadelphia chromosome positive acute lymphoblastic leukemia. Haematologica. 2015 Mar;100(3):392-9. doi: 10.3324/haematol.2014.116954.
6. Saini N, Marin D, Ledesma C y cols. Impact of TKIs post-allogeneic hematopoietic cell transplantation in Philadelphia chromosome-positive ALL. Blood. 2020 Oct 8;136(15):1786-1789. doi: 10.1182/blood.2019004685.
7. Ram R, Storb R, Sandmaier BM y cols. Non-myeloablative conditioning with allogeneic hematopoietic cell transplantation for the treatment of high-risk acute lymphoblastic leukemia. Haematologica. 2011 Aug;96(8):1113-20. doi: 10.3324/haematol.2011.040261.
8. Ottmann G, et al. Haematologica 2009; 94: 196.
9. Rousselot R, Coudé MM, Gokbuget N y cols. Dasatinib and low-intensity chemotherapy in elderly patients with Philadelphia chromosome-positive ALL. Blood. 2016 Aug 11;128(6):774-82. doi: 10.1182/blood-2016-02-700153.
10. Foà R, Vitale A, Vignetti M y cols. Dasatinib as first-line treatment for adult patients with Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia. Clinical Trial Blood. 2011 Dec 15;118(25):6521-8. doi: 10.1182/blood-2011-05-351403.
11. Ravandi F, O’Brien SM, Cortes JE y cols. Long-term follow-up of a phase 2 study of chemotherapy plus dasatinib for the initial treatment of patients with Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia. Cancer. 2015 Dec 1;121(23):4158-64. doi: 10.1002/cncr.29646.
12. Nanno S, Matsumoto K, Nakamae M y cols. Effect of Prophylactic Post-transplant Ponatinib Administration on Outcomes in Patients With Philadelphia Chromosome-positive Acute Lymphoblastic Leukemia. Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2020 Dec;20(12):813-819.e1. doi: 10.1016/j.clml.2020.07.005.
13. Canichella M y de Fabritiis P. Tyrosine Kinase Inhibitor Post-Allogeneic Stem Cell Transplantation in Adult Philadelphia-Positive B-Acute Lymphoblastic Leukemia: State of the Art and Future Directions. Curr Issues Mol Biol. 2025 Feb 18;47(2):129. doi: 10.3390/cimb47020129.

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